Leren van
08-06-2021 Omvallen prefab beton borstwering
Wat is er gebeurd?

Op 24 februari 2021 is een prefab beton borstwering tijdens het ompakken van hijsmiddelen (van tweesprong naar samengesteld hijsbandenstel) op het been van een medewerker gevallen. Hierdoor is zwaar letsel aan het been ontstaan.

Hoofdoorzaak

Het prefab beton element was niet geborgd tijdens het wisselen. Het element werd met mankracht staande gehouden terwijl het slachtoffer zich in het valbereik bevond. Door onbalans en het gewicht is het element omgevallen.

Overige oorzaken
  • Het element was niet geparkeerd bij de andere elementen.
  • De elementen werden horizontaal geleverd en moesten op de bouw verticaal gekanteld worden.
  • De los- en hijsmethoden waren niet vooraf bekend.
  • Tijdens het horizontaal transport was schade ontstaan, waarna extra focus op voorkomen van verdere schade kwam te liggen in plaats van op veiligheid. 
Gevolgen
  • Het slachtoffer heeft ernstig letsel opgelopen en is nog herstellende.
  • De directe collega's zijn zwaar aangeslagen.
  • Beschadigde elementen zijn opnieuw geproduceerd waardoor de montage vertraging heeft opgelopen.
  • De onderzoeken door de Inspectie SZW en Team Veiligheid hebben veel indruk gemaakt op betrokkenen.
Maatregelen
  • De volgende vracht, met vrijwel identieke elementen, is verticaal op sledes geleverd na overleg met de leverancier.
  • Werkmethode is aangepast door prefab beton borstweringen te monteren met een verreiker met spreader en kortere ketting. 
  • Met de vaklieden is de veilige werkmethode van lossen en monteren besproken.
Leerpunten
  • Elementen die verticaal verwerkt worden, moeten verticaal toegeleverd worden. Denk aan sledes of T-bokken e.d. Voor horizontaal geldt hetzelfde principe. Bij noodzaak tot kantelen wordt een werkinstructie opgesteld.
  • Houd in de voorbereiding meer rekening met de risico's  en maatregelen die transport- en hijsmethodes met zich mee brengen.
  • Werk een gedetailleerd werkplan uit met de montagestappen van prefab onderdelen, instrueer deze ook aan de vaklieden die de montage verzorgen.
  • Stimuleer risico-bewust werken, voer altijd de SAMEN check uit.
  • Stop de werkzaamheden bij twijfel en/of onduidelijkheid en leg de nieuwe montagestappen met de verantwoordelijke vast.