Leren van
14-01-2022 Omgevallen prefabbeton top
Wat is er gebeurd?

Op 15 juli 2021 vond er een ernstig ongeval plaats op één van onze bouwplaatsen. Een medewerker stond op een ladder tegen de binnenkant van de prefabbeton wand op de 2e verdieping om trek-drukschoren te verwijderen. Nadat de laatste ankerbout van de trek-drukschoren werd losgedraaid is hij met de prefabbeton top van de 2e verdieping gevallen. De medewerker is door de val ernstig gewond geraakt.

Hoofdoorzaak

De prefabbeton top was nog niet constructief verankerd. Het losdraaien van de bovenste ankerbout en de kracht van de ladder met hierop de medewerker leidde er toe dat de wand kon omvallen.

Overige oorzaken
  • Er was geen basisborging tegen omvallen in het ontwerp voorzien.
  • Een controle op de voortgang van het aanbrengen van definitieve verankering heeft niet plaatsgevonden.
  • Door drukte bij de vaste medewerkers is de opdracht aan een andere medewerker verstrekt.
  • Een instructie voor inspectie van de situatie en het demonteren van trek-drukschoren was niet beschikbaar.


Gevolgen
  • Het slachtoffer heeft ernstig letsel opgelopen en kampt mogelijk met blijvend letsel.
  • Betrokken collega's zijn zwaar aangeslagen, mede door de onderzoeken van de Nederlandse ArbeidsInspectie en Team Veiligheid.
  • De dakelementen moesten gedemonteerd worden zodat nieuw geproduceerde elementen konden worden geplaatst met bijbehorende stagnatie tot gevolg.
  • Andere prefabbeton wanden en kappen zijn gecontroleerd op aanwezigheid van de definitieve koppeling.


Maatregelen
  • Overige prefabbeton toppen zijn gecontroleerd op aanbrengen van de montagehoeken aan de kap.
  • Er zijn afspraken gemaakt hoe wordt gecontroleerd en gecommuniceerd voordat trek-drukschoren verwijderd worden.
  • De werkwijze voor het verwijderen van trek-drukschoren is besproken met de medewerkers die deze werkzaamheden uitvoeren.


Leerpunten
  • Werk, vanuit een risico-inventarisatie, standaard Van Wijnen-details van de cruciale constructieve koppelingen uit en neem deze op in het Werkplan casco bouwen.
  • Binnen Van Wijnen is een oplossing uitgewerkt die, in de dakelementen, een standaardborging tegen omvallen voorziet  (zie afbeelding onder).
  • Stem werkwijzen die betrekking hebben op de borging van de tijdelijke stabiliteit, zoals het aanbrengen en verwijderen van trek-drukschoren, af in het Werkplan casco bouwen. Neem deze activiteiten op in de (LEAN-)planning en bewaak de controle en voortgang.
  • Instrueer werkzaamheden zoals het verwijderen van trek-drukschoren met de betrokken medewerker(s).
  • Stimuleer een open en transparante sfeer waarin medewerkers hun zorgen kunnen uiten als de (controle op) veiligheid in het geding komt.
  • Stop werkzaamheden bij twijfel en/of onduidelijkheid en leg de nieuwe werkwijze met de verantwoordelijke vast.