Wat is er gebeurd?
Op 15-8-2023 vinden demontagewerkzaamheden plaats in een distributiehal van Fedex in Duiven. Een timmerman voorman van Van Wijnen is daar binnenwanden aan het verwijderen. Het betreft meerwerk. Werkwijze is als volgt; |
- Zetwerk wordt verwijderd door het verwijderen van schroeven.
- Sandwichpanelen worden vervolgens 1 voor 1 losgeschroefd en opgestapeld.
- Daarna worden de U-profielen van de vloer verwijderd.
- Van tijd tot tijd komt er een heftruck van de opdrachtgever langs, zodat panelen op de lepels kunnen worden gelegd om vervolgens naar buiten gereden te worden.
Tijdens de werkzaamheden komt een medewerker van de opdrachtgever met een heftruck, zodat de panelen kunnen worden opgeladen. Bij het lopen van heftruck naar de stapel met panelen struikelt hij over het U-profiel dat nog bevestigd zat aan de vloer en komt met zijn heup op zijn hamer of schroefmachine terecht. Na onderzoek in het ziekenhuis blijkt hij zijn bekken te hebben gebroken. |
Overzichtsfoto van de werkplek
Hoofdoorzaak
Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren:
- Locatie van opstapelen sandwichpanelen was niet bereikbaar met de heftruck en daarmee onjuist.
- Medewerker struikelt over een vastzittend obstakel hoger dan het vloerniveau.
- Object tussen heup en vloeroppervlak zorgt voor (ernstiger) letsel.
Overige oorzaken
Uit het onderzoek komen de volgende overige oorzaken naar voren:
- Werkwijze is niet met alle (externe) betrokkenen besproken.
- Er was geen eigen heftruck beschikbaar waardoor tijdstip van afvoer niet zelf bepaald kon worden.
- De risico’s van struikelgevaar worden onderschat. De ernst van het gevolg van struikelrisico is groter dan men had gedacht.
Gevolgen
Na onderzoek in het ziekenhuis blijkt het bekken gebroken. De verwachte herstelperiode is 12 weken.
Maatregelen
Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:
- Zorg voor inzet en gebruik van eigen (gehuurd) materieel, zodat de grip op tijd en plaats in eigen handen blijft. Daar waar gebruik wordt gemaakt van externe middelen moeten duidelijke afspraken worden gemaakt.
- Wanneer wordt samengewerkt met anderen (in-/extern) is het goed om niet alleen duidelijk te hebben wat de persoon komt doen, maar ook de locatie in beeld te hebben.
- In dit geval niet alleen hulp vragen aan de heftruckchauffeur, maar ook vragen waar hij de stapel panelen graag wil hebben.
- Ga na hoe nauwkeurig struikelgevaar is opgenomen in de Project RI&E. Waar nodig kan een aanvulling nodig zijn om vaste uitstekende obstakels daarin op te nemen met daarbij de passende maatregelen.
- Het is van belang om altijd een schone en opgeruimde werkplek te hebben. Zorg voor zo min mogelijk spullen op de vloer waarover men kan struikelen. Stel zo nodig werkzaamheden uit, zodat eventuele struikelgevaren kunnen worden weggenomen