Leren van
07-07-2023 Graafschade
Wat is er gebeurd?

Op vrijdag 07 juli 2023 vinden er werkzaamheden plaats bij het Catharina Ziekenhuis Eindhoven (CZE). Een onderaannemer heeft de opdracht gekregen om de bestaande schaftunits te strippen. Tijdens het strippen komt bouw- en sloopafval vrij. Om het afval snel af te voeren, is besloten om een container naast de schaftunit te plaatsen. Rond 6.45 uur start onderaannemer met het afgraven van een talud, omdat de container anders niet goed geplaatst kan worden.  Om 07.00 uur is door een vrachtwagen een container geplaatst op het afgegraven talud. Na het plaatsen van de container is de container gemanoeuvreerd. Door de containerhaak met haken te plaatsen, worden de rollen deels op de bestaande puinbaan en deels op het afgegraven talud geduwd. Hierbij heeft de container een stukje grond weggeschoven en heeft daarbij (onopgemerkt) een middelspanningskabel geraakt en  kapotgetrokken.  Rond 07:15 uur constateert CZE dat de stroomvoorziening is uitgevallen van diverse gebouwen. De Technische Dienst van CZE heeft direct opgetreden. De projectleider installaties heeft diverse partijen gebeld om te zorgen dat de noodvoorziening aangaat. Rond 08:15 uur staat er  weer spanning op de elektrische installaties, hierna zit er nog wel een probleem in het opnieuw opstarten van alle apparatuur. 

Hoofdoorzaak

Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren: 

  1. Er is besloten het talud af te graven (was niet gepland)  

  1. Container is geplaatst en na het plaatsen van de container is de container nog wat opgeschoven waarbij de container de middenspanningskabel in de grond heeft geraakt.  

Overige oorzaken

Uit het onderzoek komen de volgende achterliggende oorzaken naar voren: 

  1. Kabels liggen hoger in de grond dan oorspronkelijk en dan toegestaan 
  2. Kabels en leidingen wijken qua ligging ca. 2800 mm af van de KLIC-melding 
  3. KLIC-melding dateert uit 2021, er is geen nieuwe KLIC-melding gedaan voorafgaand aan de graafwerkzaamheden 
  4. Er is niet bekend of bodemonderzoek middels CROW 500 is uitgevoerd 
  5. Er zijn geen proefsleuven gemaakt op de plek van afgraven 
  6. Er is een mondelinge opdracht en toezegging verstrekt aan Heezen voor het strippen van de schafunits  
  7. Er is geen V&G-deelplan inclusief omschrijving van deze werkzaamheden aangeleverd 
  8. Er is telefonisch akkoord gegeven voor het afgraven van het talud  
Gevolgen

Ziekenhuis zonder stroom

Leerpunten

Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:  

  1. Opdrachten, inclusief werkplannen en V&G-deelplannen, schriftelijk tekenen alvorens start werkzaamheden. De werkzaamheden in de opdracht specificeren. 
  2. Uit te voeren werkzaamheden inclusief risico’s en beheersmaatregelen doornemen alvorens akkoord te geven op werkzaamheden. 
  3. Volg de regels en het stappenplan zoals vastgelegd in de “Handreiking graafwerkzaamheden en-schade” (CROW 500) .  
  4. Schakel bij twijfel of aanvullende vragen de hulp van een deskundige in.