Op maandag 18 september 2023 viel tijdens het demonteren van een trappentoren een diagonaalschoor ruim acht meter naar beneden en kwam terecht op het perron. Dit gebeurde op het project EdesPoort in Ede.  

De trappentoren wordt gedemonteerd door twee steigerbouwers, één steigerbouwer is in de trappentoren de onderdelen aan het demonteren. Na het demonteren laat de steigerbouwer de onderdelen in een “gooivak” vallen. De andere steigerbouwer haalt de materialen uit het gooivak en sorteert deze in de materiaalbakken die om de trappentoren heen staan. Tijdens het demonteren maakt de steigerbouwer de koppeling aan de onderzijde van de diagonaalschoor los en laat de diagonaalschoor los zodat hij verticaal aan de bovenste koppeling komt te hangen. Dit is een gebruikelijke werkwijze. De steigerbouwer heeft echter niet gezien dat de spie van de bovenste koppeling niet in de rozet zit waardoor de diagonaalschoor valt. Tijdens de val raakt de diagonaalschoor een horizontaal windverband waardoor de valrichting veranderd en de diagonaalschoor op een perron, 3 meter van de trappentoren terecht komt.  De diagonaalschoor raakt hierbij geen reiziger omdat een reiziger op zijn onderbuikgevoel vertrouwde en vlak voor het incident een aantal meter naar rechts is gelopen. Wel is de diagonaalschoor doorgegleden en in de spoorbak terecht gekomen, een andere reiziger heeft de diagonaalschoor van het spoor gehaald en overhandigt aan de steigerbouwer.  

Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren: 

1. Niet alle spieën van de trappentoren zijn aangeslagen.  
2. Steigerbouwer houdt tijdens het losslaan van de spieën zijn hand niet boven de andere spieën in de rozet waardoor deze onbedoeld los kunnen komen.  
3. Het verticale windverband in de trappentoren is gemaakt van een ander type steigermateriaal waardoor het windverband buiten de trappentoren steekt.  
4. Het werkgebied is niet afgezet met verticale veiligheidsnetten, terwijl dit bij andere werkzaamheden aan de overkapping wel is gedaan.  
5. Het perron is niet afgezet tijdens de werkzaamheden.  

Uit het onderzoek komen de volgende overige oorzaken naar voren: 

1. In het ontwerp is onvoldoende rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van het veilig (de)monteren van steigers.  
2. Steigerbouwfirma beschikt niet over een eigen (de)montage instructie, maar verwijst naar de instructie van de fabrikant.  
3. De projectorganisatie heeft niet vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het afzetten van het werkgebied.  
4. Project specifieke risico’s worden structureel niet overgedragen aan de steigerbouwers.  
5. Er is onvoldoende aandacht voor risicoreductie t.a.v. omgevingsveiligheid. De veiligheidszone uit de Richtlijn Steigers is niet in acht genomen.  

Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:  

1. Zorg voor een concreet werkplan bij risicovolle werkzaamheden.  
2. Controleer of de afgesproken beheersmaatregelen zijn toegepast.  
3. Zorg voor concrete afspraken over veilig werken in combinatie met omgevingsveiligheid.  
4. Voer startgesprekken met de uitvoerende partij en neem project specifieke risico’s en omgevingsrisico’s hierin op.  
5. Voer altijd een Laatste Minuut Risico Analyse uit voor aanvang van de werkzaamheden, kijk hierbij ook altijd naar de omgeving waar je in werkt.